Un reto para los padres: Trastorno Oposicionista Desafiante

Actualizado: sep 7


El trastorno negativista desafiante es un trastorno conductual que se caracteriza por un comportamiento irritable, vengativo y de oposición. Los criterios diagnósticos también especifican que los síntomas deben presentarse todos los días durante al menos seis meses para los niños menores de 5 años y al menos una vez a la semana en los casos de aparición superior a los 5 años (APA, 2014). El niño con trastorno negativista desafiante a menudo se pelea con adultos y compañeros, se niega a respetar las peticiones y las reglas, a menudo se ríe cuando se le regaña, irrita deliberadamente a los demás y los acusa de sus errores. Este modo de comportamiento compromete significativamente el funcionamiento tanto en el hogar como en la escuela, interfiriendo negativamente en la relación con los profesores y los padres, así como en la relación con los compañeros. Dependiendo de la gravedad, este trastorno puede afectar solo a una o a todas las áreas indicadas (APA, 2014).




Se han propuesto varias hipótesis para explicar la etiología del trastorno negativista desafiante ; algunos de ellos se refieren a factores de riesgo temperamentales, como alta reactividad emocional, poca tolerancia a la frustración o rasgos de hiperactividad (Bates, Bayles, Bennett, Ridge y Brown, 1991). Otras hipótesis, en cambio, atribuyen mayor importancia a aspectos ambientales, como prácticas educativas demasiado rígidas e inconsistentes (Bearss & Eyberg & Hoza, 2002), inestabilidad familiar o exposición a cambios particularmente estresantes (Cambpbell, 1998), así como negligencia, abandono o abuso. En particular, se cree que una educación demasiado rígida puede crear un círculo vicioso en el que se preste mayor atención a los aspectos conductuales problemáticos del niño. De esta forma el propio niño hace suya la imagen del niño "malo" y esto lo lleva, paradójicamente, a reiterar más conductas no deseadas. Por otro lado, la falta de refuerzo de las acciones positivas corre el riesgo de ponerlas en un segundo plano y que el niño se sienta menos animado a llevarlas a cabo (Farrugia et al, 2008). Además, si existen dinámicas agresivas dentro de la familia como riñas violentas o incluso golpes, es posible que el niño asuma el modelo aprendido de las figuras de referencia y lo repita en otros contextos como el de los pares.



Los factores de riesgo que promueven la aparición del TND y aumentan la posibilidad de comportamiento disruptivo son:

  • Ser abusado o descuidado.

  • Recibir una disciplina particularmente estricta o inconsistente.

  • Falta de supervisión.

  • Tener padres con antecedentes de TDAH,trastorno provocativo de oposición o problemas de conducta.

  • Vivir en un estado de inestabilidad familiar.

  • Vivir cambios estresantes que afectan el sentido de coherencia de un niño.






El trastorno ocurre con frecuencia en comorbilidad con otras psicopatologías de la edad del desarrollo. Se ha destacado, en particular, cómo se presenta a menudo en asociación con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Loeber y Keenan, 1994).

Con respecto al pronóstico, si se desarrolla en la infancia, el trastorno negativista desafiante con  frecuencia termina derivando en un trastorno de conducta, especialmente si los síntomas predominantes son los relacionados con la provocación y la venganza. Sin embargo, no todos los niños diagnosticados con trastorno negativista desafiante desarrollan posteriormente un trastorno de conducta (APA, 2014). Para los sujetos caracterizados por un predominio de síntomas relacionados con la ira y la irritabilidad, es más probable la aparición de un trastorno emocional. En general, los niños con trastorno negativista desafiante tienen mayor riesgo de desarrollar problemas de control de impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión (Hanish, Tolan y Guerra 1996). Este riesgo hace imprescindible intervenir, tras el diagnóstico, con un tratamiento precoz y específico.



Tratamiento del  trastorno negativista desafiante Existen diferentes tipos de tratamiento del trastorno negativista desafiante que involucran tanto al niño como a los padres. Generalmente, se prefiere la combinación de intervenciones que han mostrado científicamente una mayor efectividad, es decir, aquellas enfocadas en brindar estrategias educativas más adecuadas a los padres, en mejorar las habilidades relacionales del niño, sus habilidades de resolución de problemas y manejo de la ira. Además, en casos de mayor deterioro, también se puede considerar el uso de terapia farmacológica.

En todos los grupos de edad, la intervención individual basada en la mejora de las habilidades de resolución de problemas ha demostrado ser muy eficaz para mejorar el comportamiento de los niños y adolescentes diagnosticados con trastorno negativista desafiante, así como la psicoeducación de los padres  (AACAP, 2009).


La terapia cognitiva conductual se centra en cómo el niño con TOD se maneja en situaciones que él percibe como frustrantes y peligrosas, en pensamientos y emociones, especialmente la ira. Tiene como objetivo enseñarle técnicas para aprender a manejarlos. El trabajo terapéutico con el niño se lleva a cabo a través de varias etapas:

  • Fase psicoeducativa: el niño aprenderá a reconocer los mecanismos que desencadenan su ira y la relación entre situaciones/emociones/comportamientos.

  • Adquisición de habilidades: El niño aprenderá estrategias, tanto cognitivas como conductuales, que utilizará para manejar las situaciones que generan ira. Aprenderá a hablarse a sí mismo (diálogo propio) de una manera positiva; expresar correctamente las emociones y demandas (formación para la asertividad); para encontrar soluciones más funcionales para la resolución de problemas. Básicamente tendrá la conciencia de que puede manejar sus comportamientos porque dependen de él.

  • Tareas: las habilidades aprendidas en la sesión, se pondrán en práctica incluso en casa para que se conviertan, con tiempo y con ejercicio, en hábitos.

Los padres también estarán presentes en una fase psicológico-educativa, en la que podrán entender el trastorno y el mecanismo por el que se mantiene. Con la ayuda del terapeuta, aprenderán a:

  • Centrarse en los comportamientos positivos de los niños, con el fin de fomentar la frecuencia con la que surgen y limitar la ocurrencia de comportamientos no deseados (por ejemplo, a través del refuerzo positivo, la economía de fichas, el costo de la respuesta);

  • Reconocer e interrumpir los círculos viciosos que conducen a la cronificación del problema;

  • Tener una visión más realista de sus habilidades de crianza y pensamientos más funcionales.

  • Por último, el terapeuta proporcionará técnicas conductuales que ayudarán a los padres a crear un ambiente familiar emocionalmente estable y consistente.

La intervención dirigida a los padres produce resultados significativos en la reducción de conductas sintomáticas del trastorno negativista desafiante  en todos los grupos de edad. La capacitación para el manejo de los padres enseña de manera práctica a los padres a lidiar con el comportamiento de sus hijos de una manera positiva, con técnicas disciplinarias adecuadas y con una supervisión adaptada a la edad del niño. Este método de procesamiento se basa en los siguientes principios (ACCAP, 2009):

  • Incrementar positivamente la crianza de los hijos mediante una supervisión constante y de apoyo

  • Promover el establecimiento de una disciplina acertada;

  • Disminuir las prácticas de crianza ineficaces, como el uso de castigos severos, eternos o que se centran en comportamientos negativos.

  • Promover la capacidad de implementar castigos adecuados para las conductas de oposición / destructivas;




Algún ejemplo de tratamiento del TOD:

Entrenamiento de habilidades sociales para el trastorno de oposición desafiante

Una intervención para el trastorno negativista desafiante es la que se centra en mejorar las habilidades sociales ( Social Skills Training ), que por lo tanto, enseña al niño a interactuar de una manera más positiva y adecuada con sus compañeros. Este tipo de intervención es particularmente eficaz cuando se realiza en un contexto de la vida habitual del niño, como la escuela o el grupo de pares de referencia, con el fin de obtener una mayor generalización del aprendizaje (AACAP, 2009). Es un modelo de intervención derivado del conductismo cuya base teórica consiste en creer que los niños pueden aprender y utilizar nuevas habilidades a través de la observación, la escucha y el modelado. Además, se cree que el uso de varios reforzadores puede aumentar la frecuencia de los comportamientos deseados (Smith, 1996). El uso de programas de aprendizaje de habilidades sociales se basa en la evidencia de que a menudo los síntomas del trastorno negativista desafiante interfieren significativamente con el funcionamiento social, ya que muchos niños y adolescentes con esta afección muestran dificultades específicas para reconocer y evaluar las señales sociales (Tasman et al, 2015). En particular, tienden a interpretar los eventos y su entorno de manera distorsionada, como una amenaza (Hendren, 1999). Por lo tanto, una intervención de capacitación en habilidades sociales tiene como objetivo mejorar la flexibilidad, las habilidades interpersonales y la tolerancia a la frustración para ayudar a los niños y adolescentes a reducir los comportamientos problemáticos que resultan de la incapacidad de manejar la ira y contener su enfoque desafiante a las reglas (AACAP, 2009). Este objetivo se persigue recurriendo al uso de cuatro técnicas principales (Marini, 2015):

  • Demostración del uso apropiado de las habilidades objetivo. Estas habilidades deben seleccionarse en base a objetivos adecuados a la edad de desarrollo del paciente, el contexto ambiental en el que se encuentra insertado y una observación precisa y recopilación de información sobre las conductas que más comprometen su funcionamiento (Smith, 1996). );

  • Juego de roles del paciente en situaciones interpersonales;

  • Intervenciones de retroalimentación correctiva;

  • Reforzamiento.

Un ejemplo particular de entrenamiento en habilidades sociales utilizado en el tratamiento del trastorno negativista desafiante es el entrenamiento de reemplazo de agresión ART (Goldstein, Glick & Rainer 1987), que integra estrategias destinadas a promover el uso positivo de habilidades sociales, manejo de la ira y razonamiento moral, en lugar de alternativas conductuales agresivas o de oposición (Flamez y Sheperis, 2015). El método ART es un programa estructurado y multimodal que combina el uso de técnicas de terapia cognitiva y terapia conductual. Según los autores de este tratamiento, las conductas agresivas se componen de un componente afectivo, conductual y cognitivo. Por tanto, el programa tiene como objetivo intervenir en todos los diferentes aspectos involucrados, enseñando conductas prosociales, que inciden en el componente conductual, en el control de la ira, en el componente afectivo y el razonamiento moral, que se refiere al componente cognitivo (Goldstein et al 1987). . En detalle, el componente conductual del TAR consiste en un entrenamiento de habilidades sociales, orientado a enseñar comportamientos prosociales a sujetos que carecen de estas habilidades o muestran una fragilidad específica en estos aspectos (Kaunitz et al 2010). A nivel teórico, el método se basa en la teoría del aprendizaje social de Bandura (1973). El manual proporciona una lista de verificación de 50 habilidades sociales deseadas para ayudar a identificar qué temas faltan y, por lo tanto, en cuáles debe centrarse la intervención. Sin embargo, se garantiza cierta flexibilidad para poder modificar o reemplazar algunas de estas habilidades en función de las características específicas de cada paciente (Kaunitz et al 2010). Las habilidades sociales que los niños aprenden a través de este entrenamiento específico se encuadran en una de las 6 categorías que componen todo el programa e incluyen (Goldestein, 1994):

  1. Habilidades sociales iniciales (por ejemplo, iniciar una conversación, presentarse, hacer un cumplido).

  2. Habilidades sociales avanzadas (por ejemplo, pedir ayuda, disculparse, dar instrucciones).

  3. Habilidades para manejar las emociones (por ejemplo, lidiar con la ira de alguien, expresar afecto, manejar el miedo).

  4. Alternativas a la agresión (por ejemplo, responder a las burlas, negociar, ayudar a otros).

  5. Habilidades para afrontar el estrés (por ejemplo, prepararse para una conversación estresante).

  6. Habilidades de planificación (por ejemplo, establecimiento de objetivos, toma de decisiones).

El componente de manejo de la ira del programa, por otro lado, tiene sus fundamentos teóricos en los primeros trabajos sobre el control de la agresión de Novaco (1975) y Meichenbaum (1977). Es un programa que consta de varias fases secuenciales. En primer lugar, se ayuda a los sujetos a comprender cómo suelen percibir e interpretar el comportamiento de los demás de una manera que despierta la ira. Por tanto, el trabajo se centra inicialmente en la capacidad de identificar los desencadenantes internos y externos que desencadenan reacciones agresivas. Luego trabajamos en el reconocimiento de pistas físicas (por ejemplo, la contractura de los músculos) que le permiten al niño comprender que la emoción que está experimentando es la de la ira. Posteriormente, se introduce el uso de recordatorios como autodirecciones (p. Ej., "Mantener la calma") o explicar el comportamiento de los demás de una manera no hostil junto con la introducción de técnicas destinadas a reducir la ira, como la respiración profunda, contar hacia atrás, imaginar una escena pacífica o las consecuencias de la propia conducta, técnicas de las que el terapeuta muestra el uso correcto (Kaunitz et al 2010). Finalmente, a los pacientes se les enseña la técnica de la autoevaluación, es decir, a elogiarse o premiarse en todos aquellos casos en los que se ha implementado un adecuado manejo de la ira (Goldestein, 1994). Finalmente, el tercer componente del programa ART , el entrenamiento en razonamiento moral, se basa en el modelo teórico de desarrollo moral de Kohlberg (1973). El objetivo es incrementar el razonamiento moral para que el individuo pueda tomar decisiones más adecuadas en situaciones sociales. Este objetivo se persigue mediante discusiones de grupo sobre dilemas morales. Concretamente, el líder del grupo presenta dilemas en los que los sujetos pueden elegir entre distintas alternativas de comportamiento, motivando su elección. El manual proporciona diez situaciones estructuradas para ofrecer a los participantes del grupo la oportunidad de considerar el punto de vista de los demás (Kaunitz et al 2010).




Tratamiento farmacológico para el trastorno negativista desafiante

Es posible intervenir en el tratamiento del trastorno negativista desafiante también mediante el uso de farmacoterapia. Sin embargo, cabe destacar que hasta la fecha no existen fármacos específicos para el tratamiento del trastorno negativista desafiante y no se ha demostrado que el uso del fármaco por sí solo sea eficaz como modalidad de intervención para esta patología (AACAP, 2009). Los fármacos se pueden utilizar como parte de un tratamiento más amplio e integrado, especialmente en los casos en que existen otros trastornos comórbidos (Connor, 2002; Pappadopulos et al., 2003, Schur et al., 2003, Steiner et al., 2003) como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos de ansiedad o trastornos del estado de ánimo. Los fármacos utilizados principalmente son psicoestimulantes, estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos. Los primeros, en particular el Ritalin, se utilizan en casos de comorbilidad entre el  trastorno negativista desafiante y el TDAH y se ha demostrado que son eficaces para reducir los síntomas conductuales (Connor y Glatt, 2002; Newcorn et al., 2005).

Un grupo de investigación sugiere que el uso de estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos puede ayudar en el tratamiento de niños y adolescentes que además de un trastorno de oposición también tienen ansiedad o trastornos del estado de ánimo, como depresión bipolar o mayor (Steiner et al., 2003). Finalmente, a pesar de la falta de investigación sobre el tema, los antipsicóticos atípicos como la risperidona representan en la actualidad el fármaco prescrito principalmente para el tratamiento de conductas agresivas asociadas al  trastorno negativista desafiante . Sin embargo, es importante subrayar que los comportamientos agresivos y de oposición pueden, en algunos casos, reflejar cambios ambientales temporales. Por tanto, el uso de fármacos en estas circunstancias puede llevar a una atribución errónea de eficacia a la farmacoterapia más que a una estabilización del contexto ambiental y, por tanto, puede provocar una exposición innecesaria de los niños a los posibles efectos secundarios del fármaco (AACAP, 2009).





Conclusiones

Por tanto, existen diferentes posibilidades de intervención en el tratamiento del trastorno negativista desafiante. La integración de diferentes modalidades, sin embargo, sigue siendo el enfoque de elección y con mayor efectividad encontrada (ACCAP, 2009). Dadas las importantes repercusiones que puede tener la sintomatología característica del trastorno negativista desafiante en el funcionamiento a largo plazo del niño y, por tanto, en la edad adulta, sigue siendo fundamental que la identificación y el tratamiento del trastorno sean tempranos y que se prefieran las intervenciones basadas en la evidencia. Cada tratamiento propuesto representa una posibilidad de intervención que la literatura científica reporta como efectiva para el trastorno negativista desafiante , con o sin otras patologías comórbidas. Sin embargo, la aplicación de dichos protocolos no debe realizarse de forma mecánica y acrítica sino que es fundamental, para el éxito de la intervención, modular el procedimiento según las características y peculiaridades específicas del niño y su familia. Finalmente, debe recordarse que el tratamiento farmacológico, aunque no se considera la mejor opción para el trastorno negativista desafiante , sigue siendo una posibilidad a evaluar por un neuropsiquiatra infantil, en los casos en que los síntomas sean particularmente graves e incapacitantes y / o estén presentes otras patologías asociadas que perjudiquen significativamente el funcionamiento del niño.






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