Qué relación existe entre el TOC y la psicosis: una revisión sistemática de las líneas de pensamiento existentes hasta la fecha (2020)
Hasta la fecha, todavía no existe un pensamiento unánime con respecto a la demarcación entre el TOC y los trastornos del espectro esquizofrénico
La relación entre el trastorno obsesivo compulsivo y la psicosis es un tema de debate que se remonta al siglo XIX (Berrios, 1989). Las primeras hipótesis de esta relación se remontan a las observaciones de Westphal (1878), quien describió la irracionalidad de los síntomas obsesivos, que en ocasiones parecían síntomas psicóticos reales. Más tarde, Bleuler (1911), afirmó que los síntomas obsesivos podrían ser un factor prodrómico para la aparición de la esquizofrenia . Desde un punto de vista histórico, según la perspectiva Psicoanalítica , los síntomas de los pacientes obsesivos compulsivos TOC , representarían una barrera, una defensa contra los síntomas psicóticos, para prevenir una "desintegración psicótica" (Stengel, 1945; Dowling, 1995). Karl Jasper (1913), un psiquiatra de la década de 1900, informó que cuando surgían fuertes estados emocionales de la Personalidad Anancástica (Personalidad Obsesiva), podían convertirse en delirios reales durante breves períodos.
Aunque el surgimiento de estas hipótesis supuso un importante paso adelante en la profundización de este trastorno, desde hace algún tiempo la Psiquiatría y la Psicología han utilizado un enfoque puramente categórico para proporcionar una clara distinción entre los diversos trastornos con el fin de profundizar en la compleja dinámica que existe entre los síntomas obsesivos y los síntomas psicóticos. Está surgiendo un enfoque más dimensional y dinámico (Giannelli, 1998), que contrasta la literatura actual. De hecho, en la actualidad, todavía no existe un pensamiento unánime con respecto a la demarcación entre el TOC y el trastorno del espectro esquizofrénico, que incluye la esquizofrenia, otros tipos de psicosis y el trastorno esquizotípico de la personalidad (SPD) (Rasmussen, Nordgaard & Parnas, 2019).
Ciertamente, existen ciertas diferencias que surgen entre el TOC con manifestaciones psicóticas y el TOC puro sin manifestaciones psicóticas. Los TOC con manifestaciones psicóticas, tienen una edad más temprana de inicio de la patología del TOC, se caracterizan por mayores síntomas depresivos, tienen un funcionamiento más comprometido en las áreas más importantes, dentro del contexto general del paciente, respuesta al tratamiento farmacológico y sobre todo un curso generalmente crónico; además, se ha observado que suelen ser tipos específicos de TOC los que manifiestan psicosis, tales como TOC de acumulación, somáticos y de control (Eisen y Rasmussen, 1993; Kishore et al., 2004; Bellino et al. 2005; Alonso et al., 2008).
Otro factor que caracteriza a este tipo de pacientes sería la presencia de un mal insight (Marazziti et al., 2002; Turksoy et al., 2002). El término insight define la capacidad del paciente para juzgar y reconocer los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos como irracionales, lo que hace que los reconozca como ego-distónicos, lo que lo lleva a luchar contra ellos (Marazziti et al., 2002; Turksoy et al., 2002). También existe una alta comorbilidad con el trastorno esquizotípico de la personalidad (PSD), que parece estar presente en la población con TOC con manifestaciones psicóticas (Jenike, 1986; Bear y Jenike, 1990). Además, a nivel cognitivo, el TOC con manifestaciones psicóticas también se diferencia por una mayor presencia de trastornos cognitivos del pensamiento y la percepción, en particular con referencia a la estructuración lógica del pensamiento y el procesamiento sensorial (Ganesan, Kumar, & Khanna, 2001; Pelizza Y Pupo, 2015).
Como se informa en el libro de Mancini “La mente obsessiva” (2016), actualmente existen tres líneas de pensamiento sobre la relación entre TOC y psicosis. La primera línea sugiere que el TOC psicótico puede representar un subtipo de esquizofrenia. Por tanto, el TOC con manifestaciones psicóticas entraría en el espectro esquizofrénico y no en el TOC (Sevincok, L., Akoglu, A. y Arslantas, 2006). La segunda línea de pensamiento sostiene que el TOC psicótico es un subtipo de TOC, lo que lo coloca en el límite del continuo entre las formas leves y graves (Insel y Akiskal, 1989). La tercera línea de pensamiento es la de la comorbilidad. Se refiere a los sistemas nosográficos tradicionales, por tanto cuando el trastorno obsesivo compulsivo manifiesta síntomas psicóticos, principalmente delirios, es más apropiado hacer un diagnóstico de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado de otra manera en la comorbilidad con TOC. En resumen, esta posición implicaría que existiera la presencia simultánea de un Trastorno Obsesivo Compulsivo y una Psicosis, o rasgos psicóticos (Nelson, 2014).
Actualmente, parecería que la línea de pensamiento que más se sigue es la de la comorbilidad. De hecho, una comorbilidad entre el Trastorno Obsesivo Compulsivo y los Trastornos Psicóticos o rasgos de este último, provocaría que el TOC manifestase rasgos acentuados de la patología psicótica, como un pobre insight, creencias obsesivas más extrañas y "anormales" (Mancini, 2016).
Un estudio realizado por Pelizza y Pupo, en 2013, brindó la oportunidad de investigar más a fondo las líneas de pensamiento descritas anteriormente y las diferencias que surgieron entre el TOC con manifestaciones psicóticas y el TOC puro. De hecho, investigó las relaciones que existían entre obsesiones, síntomas psicóticos, ansiedad , depresión y rasgos de personalidad, en una muestra de TOC, con el fin de verificar qué variables diferenciaban un TOC "típico" (sin manifestaciones psicóticas), de un TOC "atípico" (es decir, con manifestaciones psicóticas). Además, este estudio investigó si la subpoblación obsesiva que presentaba manifestaciones psicóticas era un subtipo específico de TOC. El objetivo fue discutir la colocación nosográfica del Trastorno Obsesivo Compulsivo con las manifestaciones psicóticas, comparando las dos posiciones contrastantes de Insel y Akiskal (1986), quienes lo ubicaron en el extremo clínicamente más severo del espectro del TOC, con la posición de Bogetto y colaboradores. (1999), quienes, por el contrario, lo consideraron como una condición clínica particular perteneciente al área esquizofrénica, En cuanto a los síntomas ansiosos, depresivos y los rasgos de personalidad , surgieron los siguientes. El grupo de pacientes con TOC atípico presentó síntomas depresivos mayores. Hay dos explicaciones que se dan para este aspecto. La primera es que los síntomas depresivos serían un factor que favorecería la aparición de delirios, de hecho a nivel cognitivo, pensamiento melancólico, baja autoestima , junto con un sentimiento de culpa, que estaría en la base de los miedos paranoicos de tales pacientes, aumentaría la probabilidad de esta manifestación (Insel y Akiskal, 1986; Cazzullo, 1993). Por el contrario, la segunda explicación implicaría que la sintomatología depresiva se manifestaría como consecuencia de la aparición de delirios, por lo que habría una mayor asociación entre la aparición de fenómenos psicóticos y un aumento de pensamientos melancólicos que se amplifican posteriormente (Eisen Y Rasmussen, 1993). En cuanto a los síntomas de ansiedad, por otro lado, los TOC atípicos presentaron niveles más bajos de ansiedad (Pelizza y Pupo, 2013). Este aspecto es explicado por O'Dwyer y Marks (1999), ya que los pacientes con TOC atípico experimentarían los pensamientos intrusivos que presentan de manera desapegada, y por esta razón, debido a la ausencia de conciencia de control, dichos pensamientos se experimentan con poca ansiedad, sin oponer resistencia ni comportamientos compulsivos. En lo que respecta a la Personalidad, surgió que estos pacientes tendrían principalmente una Personalidad Esquizotípica y también Esquizoide, por lo tanto referible al Espectro Esquizofrénico (Pelizza & Pupo, 2013). Es importante informar que, de hecho, las características del trastorno esquizotípico de la personalidad, como el pensamiento mágico, las ideas de referencia, la desconfianza, la ideación paranoica y las experiencias perceptivas inusuales, son características que aumentan la probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos, como delirios (Chapman y Chapman, 1988).
Para concluir, el objetivo de la investigación de investigar la ubicación del TOC con manifestaciones psicóticas a nivel nosográfico ha llevado a los investigadores a no apoyar la idea de Insel y Akiskal (1986) ya que el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad es reconocido en todo el mundo en el espectro esquizofrénico. Por ello, la idea de Bogetto y colaboradores (1999) ha sido más apoyada, ubicando al TOC atípico como un subgrupo de esquizofrenia, considerando la alta comorbilidad con el DSP y la posición de este último dentro del Espectro Esquizofrénico. Por esta razón, la manifestación obsesiva podría considerarse un factor prodrómico. Si bien esta línea de pensamiento puede resultar cierta, existen algunas distinciones entre el TOC y la esquizofrenia que no se pueden ignorar, lo que marca aún más la distinción entre estos dos trastornos. Ciertas consideraciones publicadas en el Asian Journal of Psychiatry (2019) apoyan la presencia de una superposición entre el TOC y la esquizofrenia (Poyurovsky et al., 2012) destacando cómo, desde un punto de vista fenomenológico, las obsesiones pueden confundirse fácilmente con delirios (y viceversa), y cómo ciertos síntomas esquizofrénicos pueden confundirse con compulsiones. Por ello, se proponen algunas sugerencias útiles para distinguir mejor las obsesiones, características del TOC, y los delirios, presentes en la psicosis.
Se diferencian en: (1) Contenido: un ejemplo podría ser la obsesión de la contaminación vs. delirios persecutorios; (2) Insight: que está presente en el TOC y ausente en la esquizofrenia; (3) Creencia: relacionada con la ansiedad vs. creencia paranoica asociada con el delirio; (4) Percepción: intacta vs. delirante (5) Comportamientos: Rituales vs. alucinaciones.
Del mismo modo, el artículo propone una diferenciación adicional entre las compulsiones, típicas del paciente con TOC, y las expresiones motoras típicas presentes en el trastorno esquizofrénico. Se distinguen porque las compulsiones se caracterizan por un control puesto en marcha por la persona con una función precisa encaminada a la supresión de la ansiedad, por el contrario, las acciones motoras propias del Trastorno Esquizofrénico se caracterizan, en cambio, por una estereotipia infundada ( Tonna et al., 2016; Bener et al., 2018). Por ello, incluir el TOC con manifestaciones psicóticas como subtipo dentro del Trastorno esquizofrénico parecería arriesgado, ya que como se explicó anteriormente estos trastornos se caracterizarían por algunas peculiaridades específicas.
Como se dijo anteriormente, la última línea de pensamiento es la de la comorbilidad. Se ha demostrado que el 32-92% de los pacientes diagnosticados con TOC tienen un trastorno comórbido, que generalmente es un trastorno de ansiedad, un trastorno depresivo, esquizofrenia o un trastorno de la personalidad (Lochner et al., 2014; Brakoulias et al., 2017). ). Respecto a este último aspecto, el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad, si bien no es el más frecuente entre los distintos TP, ciertamente tiene una incidencia porcentual considerable con el TOC, que varía entre el 5-50% (Sobin, 2000; Mataix-Cols, 2018). Por esta razón, y por las enumeradas anteriormente, esta comorbilidad entre DOC y DSP merece una atención considerable. En el manuscrito de Attademo y Bernardini (2020) el objetivo es analizar los resultados presentes en la literatura sobre la relación entre el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (SPD) o rasgos del mismo (SPT) y TOC. Esta revisión encontró diferencias significativas en las características clínicas y psicopatológicas de los pacientes con y sin SPD / PTS, apoyando así la validez clínica de un “TOC esquizotípico”. En particular, los pacientes con TOC con SPD / SPT mostraron tasas más altas de obsesiones autógenas, sexuales, religiosas y de orden o simetría (Çeşmeci et al., 2017; Brakoulias et al., 2014; Rasmussen et al., 2013; Lee et al. , 2010) y niveles más altos de clasificación / organización, conteo y control (Brakoulias et al., 2014; Sobin et al., 2000). También mostraron mayor severidad de obsesiones (Dadashzadeh et al., 2013; Yamamoto et al., 2012) y mayor compulsividad conductual en general (Melca et al., 2015). Además, la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos era común en el TOC esquizotípico con características psicóticas o experiencias de tipo psicótico (Pelizza et al., 2013; Poyurovsky et al., 2008; Stanley et al., 1990), nivel reducido de funcionamiento general (Rasmussen et al., 2019; Poyurovsky et al., 2008) y psicopatología general más amplia (Brakoulias et al., 2014). 2013; Poyurovsky y col., 2008; Stanley et al., 1990), nivel reducido de funcionamiento general (Rasmussen et al., 2019; Poyurovsky et al., 2008) y psicopatología general más amplia (Brakoulias et al., 2014). 2013; Poyurovsky y col., 2008; Stanley et al., 1990), nivel reducido de funcionamiento general (Rasmussen et al., 2019; Poyurovsky et al., 2008) y psicopatología general más amplia (Brakoulias et al., 2014). 1992; Mavissakalian y col., 1990; Baer y col., 1990; Minichiello y col., 1987; Jenike y col., 1986). Un estudio de Lee, Cougle y Telch (2005) demostró que una característica principal del TOC es la creencia de fusión pensamiento-acción, y que esta creencia se vuelve más rígida cuando existen rasgos esquizotípicos comórbidos.
En un estudio realizado por Tulaci y colaboradores (2018) quisimos analizar la relación entre las habilidades de mentalización(TOM) y TOC caracterizados por un conocimiento deficiente, los resultados muestran que: a) Las puntuaciones de TOM comparadas entre los grupos de pacientes con TOC y sanos mostraron que todas las puntuaciones fueron significativamente más bajas en los grupos de pacientes con TOC (p <.05); b) Los puntajes de las pruebas TOM entre el grupo con buena percepción y los controles sanos no muestran diferencias significativas con respecto a las calificaciones de las pruebas de lectura mental o de creencias falsas de primer y segundo orden en los ojos (p>. 05); c) en general, todas las pruebas de TOM reportan resultados significativamente más bajos en sujetos con TOC que en el grupo de control. Sayin et al. (2010) informaron que el rendimiento de los pacientes con TOC es peor en todos los ejercicios de TOM que en el grupo sano, llegando a ser significativamente peor en ejercicios avanzados (por ejemplo, "prueba de doble farol"), mientras que en el estudio actual incluso los ejercicios básicos eran significativamente peores y no solo los avanzados. Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que si el insight se ve comprometido, las habilidades de mentalización se deterioran en consecuencia (Tulaci et al., 2018). Desde la perspectiva de los resultados de varios estudios relacionados (Matsunaga et al., 2002; Catapano et al., 2010; Bellino et al., 2005; Catapano et al., 2001; Aigner et al., 2005; Poyurovsky et al. , 2008) muestra que para los pacientes con TOC con poca percepción, las deficiencias en las habilidades de TOM pueden ser un endofenotipo característico, al igual que lo son para el espectro de la esquizofrenia.
Un estudio de 2020 (Thamby, et al., 2020) informa que hasta la mitad de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo demuestran algunos rasgos esquizotípicos. El mismo estudio también destaca una cierta superposición en los criterios de diagnóstico de TOC y SPD - Trastorno esquizotípico de la personalidad. Los dos trastornos parecen tener los siguientes criterios de diagnóstico en común: (1) pensamiento mágico; (2) Obsesiones agresivas y / o sexuales; (3) Distorsiones de la imagen corporal.
Un estudio de F. Perris (Perris et al., 2019) tiene como objetivo analizar las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en comorbilidad con Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (SPD), así como la tasa de respuesta a tratamientos farmacológicos. Los pacientes con TOC, comórbido con SPD, parecen tener una edad más temprana al inicio, una mayor probabilidad de tener síntomas obsesivo-compulsivos más graves, una tasa más alta de trastornos del espectro de la esquizofrenia en sus parientes primerizos. Durante el período de seguimiento de 3 años, estos pacientes mostraron una tasa de recuperación más baja, antipsicóticos . Los resultados del estudio sugieren que la comorbilidad del TOC y el SPD da como resultado una respuesta deficiente al tratamiento y una probabilidad reducida de recuperación utilizando estrategias de tratamiento farmacológico estándar.
Para concluir, la literatura actual todavía está en conflicto con respecto a la relación entre TOC y psicosis. Por tanto, aunque la última línea de pensamiento, la de la comorbilidad, parece ser la más reconocida en la actualidad, se plantea la hipótesis de que en el futuro se seguirá investigando la relación entre estos dos trastornos.
Escrito por: Martina Calvi , Gemma Colao , Angela Rossi
Universidades y centros de investigación: Cognitive School Florence , Cognitive Studies
Traducción Libre: Cristina Vera Valle
State of Mind © 2011-2021
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