El Trastorno de Excoriación Compulsiva (DEC), también llamado “Skin Picking” en inglés, es una condición clínica caracterizada por un constante rascado o pellizcado de la piel que causa lesiones cutáneas, y por intentos repetidos de frenar dicho comportamiento, según las líneas APA (Asociación Americana de Psiquiatría) de 2013.
Aunque este trastorno apareció en la historia de la psiquiatría a finales de 1800, encontró una definición precisa recientemente, cuando según el manual DSM-5, también en 2013, fue incluido entre los trastornos obsesivo compulsivo. La dermatilomanía es un trastorno psicológico muy incapacitante: aquellos que lo padecen, de hecho, atormentan su piel de varias maneras: pellizcar, frotar, rascarse, con la consecuencia de causar incluso heridas y excoriación graves, que pueden conducir a infecciones y cicatrices .
Los sujetos se rascan con las uñas, pero son capaces de torturar la piel incluso con pinzas, tijeras, agujas, o incluso con los dientes. La parte afectada suele ser la cara, pero los brazos, el pecho, los hombros, las manos, los labios y el cuero cabelludo también pueden ser atacados. El malestar puede comenzar a cualquier edad, desde la preadolescencia hasta la vejez, con una prevalencia del sexo femenino. La persona que lo sufre,en algunas ocasiones, puede utilizar muchas horas de su día en inspeccionar la piel, con o sin el espejo, y obviamente descuida las citas diarias como el estudio, el trabajo y los contactos sociales. Estos individuos tratan en todos los sentidos de disfrazar con trucos y ropa las marcas dejadas por su "tortura", ya que el sentimiento que los acompaña es siempre el de la vergüenza y la culpa; evitarán así lugares públicos como piscinas, playas, gimnasios donde necesariamente deberían desnudarse y hacer pública su excoriación. La diferencia con lo que se puede considerar un comportamiento común es la incapacidad de controlar el impulso de atormentar la piel y no ser capaz de detenerse. Esta práctica, de hecho, se vuelve patológica cuando adquiere el carácter de una compulsión, es decir, cuando el sujeto no puede evitar el comportamiento, cuando se repite con el tiempo, con una intensidad creciente y, por lo tanto, comienza a causar alteraciones evidentes y/o permanentes de la piel. En estos casos la dermatilomanía también tiene evidentes consecuencias sociales, familiares, laborales.
Por lo general, este trastorno se pone en práctica después de haber experimentado situaciones muy estresantes y relacionadas con la ansiedad: el inicio más común es como resultado de eventos estresantes de la vida, tanto inesperados como duelo, despidos, separaciones, o incluso planeados, por ejemplo, nacimientos, matrimonio, etc. Las causas precisas aún se desconocen, pero se han formulado muchas hipótesis, apoyadas por confirmaciones científicas tempranas, que van desde factores genéticos, hereditarios a neurológicos y rabia no expresada. Tiene características similares al Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Trastorno de Dismorfia Corporal y Tricotilomanía, a menudo se encuentra precisamente como trastorno comórbido con estos trastornos. Algunas investigaciones estadounidenses también han buscado posibles correlaciones con fluctuaciones en el ciclo hormonal, pero con resultados controvertidos. Las emociones que preceden a este comportamiento suelen ser ansiedad, aburrimiento, excitación, miedo, y se observa que los episodios se caracterizan por un aumento de la tensión emocional. A menudo tal comportamiento es llevado a cabo por el sujeto en un estado de trance y también tiene un efecto calmante. Por lo tanto, podemos plantear como hipótesis, dos posibles funciones principales del Trastorno de Excoriación: la función de regularización de las emociones (como otras conductas en las que nos dañamos a nosotros mismos, hace que las sensaciones negativas se desvanezcan) o como una especie de "recompensa", ya que se relaja, (similar a otros trastornos del déficit del control del comportamiento, por ejemplo, juegos de azar, adicción a Internet, atracones,etc).
Puntos clave
La recolección de la piel no es inducida por obsesiones o dudas sobre la apariencia, sino que suele ir precedida de una sensación de tensión o ansiedad que incita al rascado de la piel, a menudo seguida de una sensación de satisfacción.
Los pacientes con trastorno de excoriación suelen tratar de dejar de rascarse la piel o hacerlo con menos frecuencia, pero fallan.
El trastorno de excoriación compulsiva causa lesiones cutáneas visibles.
Tratar con terapia cognitivo-conductual es la que mejor se adapta para tratar síntomas específicos de excoriación (incluyendo la inversión de hábitos) y / N-Acetilcisteina o un inhibidor de recaptación de la serotonina.
La predisposición genética, según ponen de manifiesto algunos estudios, confirma la presencia de dermatilomanía (entre el 19 y el 45%) entre los familiares de primer grado de los pacientes afectados por el trastorno, y también se han dado antecedentes familiares significativos de comorbilidad con el trastorno obsesivo compulsivo.
El tratamiento de elección, por tanto, es la terapia cognitivo-conductual. El objetivo principal es la modificación del comportamiento, para detener las lesiones cutáneas lo antes posible. Dañar la piel se considera una respuesta aprendida, condicionada por una situación específica. La persona casi siempre no es consciente de la causa desencadenante y no se da cuenta de que algunos eventos provocan este impulso. El programa consiste, precisamente, en hacerla consciente de estas situaciones incómodas que desencadenan la respuesta y, por lo tanto, aprender a implementar comportamientos alternativos y a enfrentar emociones. Se enseñan habilidades de autocontrol y manejo del estrés, junto con una adecuada reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos.
El modelo para explicar cómo funciona y se mantiene el trastorno, tiene en cuenta algunos elementos, tales como:
– Estímulos condicionados,tanto internos como externos al sujeto, que tienen la capacidad de activar la conducta de rascado y varían de individuo a individuo, como por ejemplo: estados emocionales particulares (ansiedad, ira, tensión, aburrimiento, soledad, etc.), pensamientos/creencias negativas ("Debo tener una piel perfecta", "si tengo granos todo el mundo se burlará de mí", etc.), estar en ambientes/contextos particulares (dormitorio, baño, frente al espejo, etc.), realizar ciertas actividades sedentarias (lectura, estudio, llamada, etc.), momentos particulares del día, estar solo en la casa, tener ciertas herramientas en la mano (pinzas, tijeras, etc.), estímulos visuales y/o táctiles (granos, pecas, costras, relieves de piel, etc.);
– Comportamientos preparatorios: muchos sujetos desarrollan una rutina particular para llevar a cabo esta actividad ( ir a un lugar privado, preparar herramientas, elegir un área particular del cuerpo para pellizcar, búsqueda visual o táctil de sus objetivos de selección, etc.);
– Comportamientos propios de TOC, pueden variar dependiendo de lo que se hace concretamente con el objetivo (tocar, rascarse, apretar, pellizcar, etc.), qué resultado se intenta lograr (eliminar una costra, eliminar pus, sacar un punto negro, etc.), la duración total del episodio (de unos segundos a muchas horas). Lo que se hace con cutículas, costras, colgajos de piel, etc. Es muy complejo y particular y también depende de la gravedad del trastorno (si, tal vez, está en comorbilidad con otras patologías psiquiátricas): algunos pacientes simplemente los tiran, otros los observan, los estudian, los pasan entre sus dedos y a veces tienden a almacenarlos y recogerlos;
– Las consecuencias del comportamiento (pueden ser reforzadores o aversivos), la sensación inmediata que a menudo se siente es de placer, por lo tanto una consecuencia emocional agradable, como la gratificación psíquica real, que actúa como un refuerzo positivo sobre el trastorno y contribuye a su mantenimiento, va a desarrollar una verdadera adicción. Otras veces, puede tener un efecto de distracción, que causa alivio del estrés, aburrimiento, emociones y pensamientos no deseados (por ejemplo, "Entrando en trance y olvido mis problemas por un tiempo"). Algunos sujetos lo explican como una especie de "encantamiento" mental. En algunos casos, es impulsado por la búsqueda de la perfección (por ejemplo, lograr la simetría entre las cejas u obtener una piel lisa, etc.), de hecho una de las razones que mantienen el trastorno es precisamente el perfeccionismo: estos pacientes pueden permanecer horas frente al espejo para examinar su rostro de cerca en busca de imperfecciones, en un intento de eliminarlos y lograr la tan deseada perfección. Paradójicamente, después de tal "tratamiento", parece estéticamente mucho peor que antes; todo esto intensifica emociones negativas como la culpa, la vergüenza o la ansiedad, que pueden, a su vez, desencadenar episodios posteriores, creando un círculo vicioso.
La terapia cognitivo-conductual trata precisamente, en esencia, de modificar los pensamientos, emociones y comportamientos que preceden a la conducta, y actuar, posteriormente, también sobre las consecuencias que mantienen y perpetúan este trastorno.
En particular la terapia llamada de entrenamiento de reversión del hábito es muy útil en casos de Trastorno de Excoriación. Consta de 3 fases: implementación de la concienciación, implementación de la respuesta competitiva y apoyo social. La primera consiste en que el paciente aprenda a monitorear y describir los comportamientos de rascado de piel, reconociendo también pensamientos, emociones y situaciones anteriores (por ejemplo, llamada telefónica) y consecuentes. A menudo, de hecho, la acción se lleva a cabo inconscientemente, sin pleno conocimiento de la cadena de eventos que en última instancia produce el daño. El segundo paso es aprender a comportarse de manera diferente, para prevenir el comportamiento habitual y dañino. Tal comportamiento, llamado una "respuesta competitiva", se emite por un minuto, tan pronto como se da cuenta de que está atormentando la piel o siente la primera campana de alarma. Un ejemplo común es hacer que el paciente doble los brazos o que sus brazos se extiendan a lo largo de sus caderas, apretando ligeramente los puños. Sea lo que sea que se decida hacer, es importante que la acción sea físicamente incompatible con el comportamiento dañino, factible en casi todas las situaciones, imperceptible para los demás y aceptable para el sujeto. La fase final implica la participación de una persona para el apoyo social: puede ser un amigo, un miembro de la familia, la pareja, etc. a quien se le pide que señale al paciente su comportamiento, con el objetivo de ayudarle a ser más consciente y recordarle amablemente que ponga en práctica la respuesta competitiva.
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